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１ 薬剤アレルギーカード
（カード表）
| 薬剤 アレルギー カード 氏 名 様 生年月日 年 月 日 生 Ｍ・Ｆ 薬剤名 出現症状 出現日 年 月 日 |
（カード裏）
表記の方は診療の結果、表記薬物に対して 過敏症状を認めました。 このカードは保険証やおくすり手帳と一緒に 大切に保管し、どの医療機関に行っても必ず 初診時に受付けや医師に御提示ください。 平成 年 月 日 発行 木島医院 木島良民 電話 0854 （82） 9581 |
＜カード型指導箋の利用の仕方＞
このカード指導箋をご利用になりたい方は上記のカード表、カード裏のそれぞれを新規ファイルにコピー＆ペーストしてお使いください。
なお、文字は11ポイントに変更し、文字のズレは各自でご修正ください。