表２　　名刺型指導箋利用者アンケート用紙　

　　この度　日常生活指導カードをご利用いだだきましたが、
　　今後の参考にしたく思いますので、以下の質問にお答え下さい。

　 おなまえ：　　　
　 生年　　　　　 年　　　　　　　　　　　性別：　男　・　女
　
Q1.指導用紙のサイズ(名刺サイズ)はいかがですか？
　　（１）ちょうど良い　　　　　　　（２）もう少し大きいほうが良い
　　（３）なんともいえない
Q2.文字の大きさはいかがですか？
　 　（１）小さい　　　　　　（２）ちょうど良い　　　　（３））なんともいえない
Q3.内容は理解しやすいですか？
　　 （１）はい　　　　　　　（２）いいえ　　　　　　　　（３）なんともいえない
Q4.名刺型カードによる日常生活指導箋は役立つと思われますか？
　　 （１）はい　　　　　　　（２）いいえ　　　　　　　　（３）なんともいえない
Q5.名刺型カードを日常活用しておられますか？
　　（１）はい　　　　　　　（２）いいえ　　　　　　　　（３）なんともいえない
Q6.日常での活用のスタイルは？
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Q7.その他何かご希望や意見がありますか？
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Q8.こんな指導箋があればというものがあれば、ご記入下さい。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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